75岁老人胸痛48小时内两次就诊，最终因急性心梗死亡！医院为何被判一级甲等医疗事故？丨医眼看法
复盘这一案例，有哪些值得临床医生警惕的细节？ 来源 | 医脉通 作者 | 奔走的急诊老刘 对于老年胸痛患者而言，一次“正常”的心电图和心肌标志物，并不意味着已经排除急性心肌梗死。 急性冠脉综合征具有动态变化的特点，尤其在症状持续或反复出现时，单次检查结果并不足以完全排除风险。如何做好动态监测、把握急性胸痛诊疗中的关键时间节点，是临床需要高度重视的问题。 本案中，医方因诊疗过程中存在多项过错，最终被鉴定为一级甲等医疗事故，并承担主要责任。复盘这一案例，有哪些值得临床医生警惕的细节？ 01 案件回顾 患者女性，75岁，因“胸闷、胸痛2天”于2023年1月31日急诊就诊于某医院，初步诊断： 胸痛。 医方嘱患者心内科复诊，不适随诊，如再次出现明显胸闷、胸痛应及时就诊等。 2023年2月1日晚，患者因“胸闷、胸痛3天”再次急诊就诊，当晚收住心内科进一步治疗。初步诊断： 急性冠脉综合征（急性下壁心肌梗死）、高血压病3级（极高危）。 2月2日0:29，复查心电图提示：急性下壁心肌梗死。当日，患者经抢救无效死亡。死亡诊断： 急性下壁心肌梗死，急性心肌梗死后心脏破裂伴心包积血，高血压病3级（极高危）。 患者家属将医方诉至法院，要求医方赔偿各项损失合计48万余元。 2023年4月6日，市医学会出具医疗事故技术鉴定书，鉴定认为 本案属于一级甲等医疗事故，医方承担主要责任。 鉴定书载明，医方在诊疗过程中存在以下过错： 1.2023年1月31日9:32，患者因“胸闷、胸痛2天”急诊就诊于医方。10:31查心电图示：窦性心动过缓伴不齐，部分导联ST-T改变。11:39查心梗三项：肌酸激酶同工酶0.79ng/ml、肌红蛋白30.91ng/ml、超敏肌钙蛋白I 0.02ng/ml。但 经治医师未进一步对患者心电图及心肌标志物进行动态监测。 2.2023年2月1日21:38，患者因“胸闷、胸痛3天”急诊就诊于医方。22:08查心电图：窦性心动过缓，Ⅲ、AVF导联ST段轻度抬高，部分导联ST-T改变；22:38查心梗三项示：肌酸激酶同工酶7.97ng/ml、肌红蛋白199.45ng/ml、超敏肌钙蛋白I 0.28ng/ml；当晚23:22收住入院。医方未能按照急性胸痛诊疗流程对患者进行处置，如未在规定时间内完成心电图（10分钟内）、心肌标志物（20分钟内）等相关检查。 在患者明确诊断为心肌梗死后，亦未在第一时间启动急性ST段抬高型心肌梗死的处置流程。 3.2023年2月1日23:22，患者入院；2月2日0:29复查心电图，相关导联ST段进一步抬高， 此时仍有明确的急诊冠脉介入手术指征，但医方未及时实施手术。 4.2023年2月2日4点半左右，患者出现上腹部不适， 医方未及时进行心电图等相关检查以进行鉴别诊断。 5.患者就诊过程中，医方对于治疗方案的选择及可能出现的不良预后， 未进行充分的书面沟通。 02 鉴定意见：医方过错与患者死亡有多大关系？ 上述诊疗经过中，医方究竟存在哪些过错？这些过错与患者最终死亡之间又存在怎样的因果关系？对此，医学会鉴定意见进行了进一步分析。 1.急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是冠心病的严重类型，是导致患者死亡和致残的主要原因之一，病程中随时可能出现恶性心律失常、心源性休克、急性左心衰、心脏破裂、心跳呼吸骤停等不良后果。 2.根据《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和诊疗指南（2019）》记载：对于疑似急性ST段抬高型心肌梗死的胸痛患者，应在首次医疗接触后10min内记录12导联心电图，推荐记录18导联心电图，尤其是下壁心肌梗死。对有持续性胸痛症状但首份心电图不能明确诊断的患者，需在15～30min内复查心电图；对症状发生变化的患者，应随时复查心电图。 患者自行就诊于可行直接PCI的医院，应在首次医疗接触后90min内完成直接PCI治疗；直接PCI适应证为发病12h内的STEMI患者。 3.临床上，STEMI患者从首次医疗接触开始，应最大限度提高再灌注效率。 早期、快速并完全开通梗死相关动脉，是改善STEMI患者预后的关键。 应尽量缩短心肌缺血总时间，包括患者自身延误、院前系统延误和院内救治延误。 4.该患者未行尸体解剖，病理死亡原因不明确。根据现有病历资料分析，其死亡原因为急性下壁心肌梗死、心脏破裂，考虑主要与医方的医疗过错行为有关，同时也与患者自身疾病的严重性、特殊性存在一定因果关系。 最终，法院采纳医学会鉴定意见，综合分析患者自身疾病、医院过错及原因力大小，酌情确定 医院承担80%的赔偿责任，判决医方赔偿各项损失共计38万余元。 03 一次“正常”心肌标志物，为什么不能排除心梗？ 面对老年胸痛患者，作为急诊医生，首先需要考虑什么？急性冠脉综合征。 对于急诊胸痛评估流程而言，首先需要排除急性冠脉综合征，同时还需要鉴别其他致命性胸痛
